к.м.н. невролог нейрофізіолог Олексюк-Нехамес А.Г. (питання шляхом листування: olekalla@gmail.com)
Спінальний арахноїдит – серозно-продуктивна зміна павутинної оболонки спинного мозку, що виникає після перенесеної хребтово-спінальної травми, в тому числі при поєднанні з ЧМТ, особливо якщо вона протікає на фоні приєднаного запального процесу в організмі.Патоморфологія і патогенез спінального арахноїдиту.Ексудативно-проліферативний процес з переважним ураженням павутинної оболонки мозку одночасно може охоплювати судину і тверду мозкову оболонки, за рахунок переродження тонких аргірофільних волокон в грубу колагенову тканину відбувається укорочення арахноїдальних трабекул і виражено, грубе здавлення ними судин, корінців спинного мозку. Проліферативні зміни в павутинній оболонці викликає збільшення її маси потовщення, що утруднює лікворопродукцію. (1999. Проф. Оглезнев К.Я.) мікротопографія. Мікротопографія павутинної оболонки різноманітна у передніх і задніх субарахноїдальних просторах спинного мозку. Якщо в передньому СП проходять лише нечисленні арахноїдальні трабекули, то в задньому СП не лише численні арахноїдальні трабекули, але і масивна задня субарахноїдальна зв’язка.(1999. Проф. Оглезнев К.Я.). особливості.В області цієї зв’язки павутинна оболонка тісно зрощена з судинною оболонкою.Такі дані дозволяють зрозуміти , чому при спінальних арахноїдитах виникають особливості, а саме: 1) найбільш грубо здавлюються арахноїдальними спайками задні корінці спинного мозку. 2) більш вираженим порушенням лікворовідтоку саме в задніх СП (субарахноїдальних просторах). (1999. Проф. Оглезнев К.Я.).Іноді спайковий процес в павутинній оболонці веде до утворенню кист наповнених прозорою чи ксантохромною рідиною.Ці кисти можуть викликати не лише грубу компресію ділянки спинного мозку що до них прилягає, що утруднює лікворовідток по СП. (субарахноїдальному простору).Обмежений спінальний арахноїдит. Частіше зустрічається перший варіант.При цьому симптоматика розвивається не відразу після травми, а лише після декількох місяців або років. Появляються болі , іноді паретезії, слабість у кінцівках. Характерним є повільне протікання процесу з частими і тривалими ремісіями. Для обмеженого спінального арахноїдиту клінічно характерно проявлення виникнення ураження корінців, і клінічна картина нагадує картину радикуліту, і проявляється каудитом, ішиасом і міжреберною невралгією. Можливе тривале протікання хвороби.Клініка та класифікаційні особливості.По розповсюдженості АС і особливостям його проявів розрізняють та класифікують обмежений АС і дифузний АС.Описують обмежений, злипливий та кістозний спінальний арахноїдит.Процес в більшості випадків локалізується в області нижньогрудних сегментів або кінського хвоста.В останньому випадку болі досягають значної інтенсивності, носять приступодібний характер стріляючий чи ниючий.При інших рівнях ураження корінцеві явища подразнення і випадіння виражені не лише в зоні ураження спинного мозку при травмі, але далеко від них. Іноді, зустрічаються одночасно сегментарні, провідникові і корінцеві розлади чутливості. Нерідко явища дисоціації між окремим сухожилковими рефлексами на одній кінцівці. При обмеженому кистозному спінальному арахноїдиті спостерігаються виражені провідникові рухові розлади. Клініка: в залежності від локалізації процесу по довжині спинного мозку зустрічаються парапарези, параплегії спастичного характеру з патологічним знаками, рефлексами спінального автоматизму і навіть згинальними контрактурами.Проте при цьому провідникові розлади чутливості виражені менше чітко; Появляються імперативні позиви до сечопуску; порушення акту дефекації рідко; Часто виявляється неповний і рідше – повний блок прохідності субарахноїдального простору і ксантохромною ЦСР. (ліквором). При дифузному арахноїдиті спінальному – клінічна картина нагадує менінгомієліт; Захворювання характеризується прогресуванням протікання. Характерна різноманітна клінічна картина яка складається із симптомів ураження спинного мозку, його оболонок, корінців на різних рівнях. Мають місце комбіновані корінцеві і провідникові розлади, білково-клітинна дисоціація в ЦСР; Можливі чутливі рухові та тазові розлади, що можуть наростати в залежності від прогресування хвороби. Менінгеальний синдром в даному випадку проявляється симптомом Керніга, і нижнім симптомом Брудзинського. Продовження клініки дифузного спінального арахноїдиту. Захворювання протікає на фоні нормальної або субфебрильної температури. В крові змін не виникає, іноді можливе підвищеня кількості лейкоцитів. В лікворі відмічається білково-клітинна дисоціація, кількість білку в лікворі незначно підвищено. (допомога при встановленні діагнозу). Діагноз спінального арахноїдиту. Важко виставити діагноз оскільки на відміну від пухлини спинного мозку, для АС в особливості обмеженого характерні наступні прояви: Клінічні симптоми спінального арахноїдиту: характерно ураження попереково-крижового відділів хребта. Виділяють декілька типів спінального арахноїдиту: злипливий, кістозний, злипливо-кістозний. Запальний процес може бути дифузний обмежений вогнищевий та розсіяний. Кістозний спінальний арахноїдит. Клінічно протікання нагадує пухлину спиного мозку. Характерні корінцеві болі і парестезії порушення тазових органів, поява провідникових розладів руху і чутливості. Поступово формується компресійний спінальний синдром, що проявляється підвищенням тиску в лікворі ксантохромією білково-клітинною дисоціацією. Диференційний діагноз. Проводять з пухлинними процесами. При проведенні диференційного діагнозу з пухлиною спинного мозку характерними симптомами для арахноїдиту є : тривалість процесу без вираженого наростання провідникових розладів; Явища віддалених корінцевих подразнень на значній віддалі від ураженого сегменту; менш виражені зміни в лікворі у порівнянні з пухлинними процесами.Оптико-хіазмальний, мосто-мозочковий, спінальний арахноїдит диференціюють з розсіяним склерозом. Для розсіяного склерозу характерно наявність виражених пірамідних симптомів, швидкі розлади зору і слуху, порушення мови, головокружіння. Особливості встановлення діагнозу. 1) вказання в анамнезі хворого на зв’язок захворювання з попередньою травмою; 2) тривалість протікання без вираженого наростання провідникових розладів з частими і нерідко тривалими ремісіями; 3)ізольовані явища подразнення, переважно корінцевого характеру; 4) локалізація корінцевих подразнень на значній віддалі від уражених ділянок сегментів спинного мозку хребетно-спінальною травмою. При кистозних АС нерідко відмічаються невідповідність між чутливими і руховими порушеннями (грубі рухові розлади при помірно виражених розладах чутливості). При мієлографії відмічають дивне нетипове “дивне”розташуваня контрасної речовини, у вигляді крапель, плям, тяжів. Необхідне проведення МРТ спинного мозку або КТ з контрастування та вказанням рівня ураження згідно топічного неврологічного діагнозу.Покази до хірургічного лікування.При обмежених кистозних арахноїдитах спінальних показане хірургічне лікування. Виконують ламінектомію, при цьому відкривають тверду мозкову оболонку, роз’єднують субарахноїданий простір і спайки для відновлення прохідності ліквору, опорожнюють кисти з обов’язковим ушиванням твердої оболонок. Всі хірургічні види лікування арахноїдитів заключаються в роз’єднані оболонкових зрощень, видалення кісти і рубців, які збільшують тиск на речовину мозку і можуть викликати порушення циркуляції спинномозкової рідини.
(Продовження щодо лікування в наступному дописі).
К.м.н. невролог нейрофізіолог Олексюк-Нехамес А.Г.