к.м.н., невролог, нейрофізіолог Олексюк-Нехамес Алла Григорівна
Сон (визначення).Сон – визначається як регулярно повторюваний, легко обернений стан організму, який характеризується відносним спокоєм, і також значним підвищенням порогу реакції на зовнішні стимули у порівнянні з станом неспання. Інсомнія заважає пацієнтам концентруватися на своїх справах протягом дня через підвищену збудливість і фізичну втому.Безсоння — інсомнія.Інсомнія ( в пер. з лат. In – нема, somnus – сон), або безсоння вперше описаний J. Heinroth 1818 році.Клінічно це психосоматичний розлад що проявляється як сприйнята хворим незадоволеність кількістю та якістю сну.Найчастіші скарги важкість засинання, навіть при знайденні в ліжку, часті прокидання вночі з неспокоєм, раннє пробудження або відсутність почуття відпочинку після сну.Фізіологічна потреба людей у сні.залежить від віку:до 1 року — 16-18 год.,у 3 роки – 13 годин,у 5 років – 12 годин,у 7 років – 11,5 годин,у 10-12 років –10,5 годин,у 16 років –8,5 годин,у 17 років і старше 8 годин,старше 70 років – 6,5 годин. Хронічне неспання (безсоння). Більш складний стан, ніж гостра перехідна інсомнія.В денний період супроводжується пізнавальними аффективними моторними розладами, порушеннями що впливають не лише на хворого, і на його сімю. Хворі що страждають на інсомнію мають високий ризик розвитку депресії, тривоги, зловживання психоактивними речовинами, імунні дисфункції виникають.причини.Причини неспання – прийом медикаментів, зловживання алкоголем, або наркотиками, психічні розлади (депресія, тривога, хвороба Паркінсона), соматичні захворювання (артрит, астма, гіпертиреоз, гіпертрофія простати, захворювання нирок, серцева недостатність, риніт) апное, періодичні мимовільні рухи у ві сні, розлади циркадних ритмів або синдром прискореної\сповільненої фази сну.Для описання стадій сну використовують результати ЕЕГ.Сон складається з 4-х стадій.Стадія І характеризується наявністю низько амплітудної регулярної активності з частотою 3-7 коливань в секунду.Стадія ІІ характеризується появою на ЕЕГ веретеноподібних хвиль з частотою 12-14 коливань в сек. і повільним трьохфазним хвилевим комплексом, що має назву К-комплекс.Стадії І і ІІ складають “поверхневий сон”. Стадії ІІІ і ІV називають фазою повільного сну чи дельта- сон. Крім того розрізняють REM (rapid eye movement) i NREM (non— rapid eye movement) або ортодоксальний сон.NREM сон має описано 4 стадії, що розрізняються на ЕЕГ.REM сон відрізняється ЕЕГ активністю, м’язовою атонією і рухами очних яблук. Психічна активність під час REM сну асоціюється зі сновидіннями.NREM сон і REM сон чергуються протягом ночі циклами від 90 до 120 хвилин, що складає 4-5 циклів протягом ночі.Фізіологічний сон регулюють три важливі механізми:1)гомеостатичний механізм, в основі якого лежить необхідність достатнього відпочинку після періоду неспання (активності)циркадний механізм пов’язаний з життєвими циркадними ритмами і у більшості людей синхронізований з 24-годинним циклом.3.ультрадіальний механізм, що відображає співвідношення між REM i NREM сном.Приблизно 80% осіб відмічають, що при пробудженні у цій фазі можуть розповісти про сновидіння.Для оцінки сонливості використовують шкалу Епворта (ESS) та визначають сонливість в таких ситуаціях: при читанні, перегляді телевізора, в транспорті, і в містах загального користування, після роботи на перерві, після прийому алкоголю, при очікуванні сигналу світлофора в машині.Оцінка 16 балів вказує на сомнолентність в денний час, 11 балів – часто можливий розлад, надмірна сонливість.0 балів – сонливість не виникає.1 бал – слаба вірогідність сонливості.2 бали – помірна вірогідність сонливості.3 бали — висока вірогідність сонливості.(підрахунок балів у кожній ситуації).Полісомнографія розглядається як золотий стандарт при кількісній оцінці сну.Інші методи: ЕЕГ, електрокардіографія, пульсоксиметрія, використовують для виявлення таких порушень як періодичні мимовільні рухи кінцівок у ві сні і апное, нарколепсію.Активність на ЕЕГ.Неспання на ЕЕГ- низької змішаної активності, дуже швидкі коливання. Засипання – альфа хвилі частота 8-12 коливань в сек. І низькочастотні активність змішаної частоти.Регуляція сну.відбувається шляхом складної взаємодії анатомічних центрів, що локалізовані в стовбурі головного мозку, ретикулярній формації, таламусі, корі.Різноманітні трансмітери приймають участь у модуляції сну. Найважливішим з них є серотонін. L-триптофан, являючись попередником серотоніну, може бути індикатором якості сну.НА- вміщені нейрони, що локалізуються у Locus ceruleus, грають важливу роль в регуляції сну (“REM-off” — нейрони). Порушення сну при депресії пов’язано з ацетилхоліном мозку, при цьому відбувається зміна патернів REM фази сну. Цим пояснюється антидепресивний ефект деривації сну, під час якого видовжується REM фаза.Дефіцит L-триптофану приводить до вкорочення REM фази.Ацетилхолін і норадреналін мозку також приймають участь у процесі сну. Порушення сну при хворобі Альцгеймера…також пов’язане з атрофією холінергічних нейронів в основі мозку.Циркадні ритми “сон-неспання” пов’язані з секрецією мелатоніну.Супрахіазмальне ядро гіпоталамусу вважається анатомічною локалізацією “циркадного пейсмекера”, який регулює секрецію мелатоніну.Дофамін збільшує активність і неспання. Варто відмітити, що біологічні субстанції (нейропептиди, ренін, субстанція Р, АКТГ і GABA) впливають на якість і механізм сну.Для оцінки стану сну використовують фармакологічні засоби, де враховують баланс сну і неспання.Класифікація і номенклатура розладів сну.Безсоння (диссомнія) – як узагальнений вираз розладів сну відображає порушення окремих його ознак і різне їх співвідношення. Характер засипання тривалість і глибину сну, час пробудження.До типового безсоння відносять неможливість заснути протягом 45 годин, важкий сон через часті пробудження (за ніч 6 разів), короткий сон (менше 6 годин) при умові що ці явища спостерігаються 4 рази в тиждень.Виділяють види диссомній –Короткотривала диссомнія.Перехідна (спостерігається 1-2 ночі, не більше двох тижнів)Інтермітуюча – виникає періодично.Постійна – триває більше 3-х тижнів. Розлади сну неорганічної природи включають:диссомнії , первинно психогенного походження, де є емоційні порушення.парасомнії – аномалії що виникають стани сноходіння, нічні ужаси і кошмари.F 51.0 Безсоння неорганічної природи.F 51.1.1 сонливість неорганічної етіології.F51.2. Розлади режиму сну і неспання.F51.2 сноходіння (сомнамбулізм).F 51.4 ужаси під час сну.F 51.5 кошмари.F 51.6 розлади сну не уточнені.Виділяють також розлади сну неорганічної природи пов’язані з хворобами нервової системи:G 40-47. Епізодичні і пароксизмальні розлади.G 40. Епілепсія.G 43. Мігрень.G 47. Розлади сну.G 47.0. Порушення засипання і підтримування сну.G 47.1. Гіперсомнія.G 47.2. Порушення циклу неспання і сну.G 47.3. Апное у сні.G 47.4. Нарколепсія і каталепсія.Порушенню сну при психічних розладах.Нервова анорексія – коморбідна з депресією — зі зменшенням.Обсесивно-компульсивні розлади .Панічні розлади.Генералізовані тривожні розлади.Посттравматичні стресові стани.Шизофренія.Манія.Деменція.Існують інсомнії асоційовані з ліками і алкоголем.Алкоголь викликає різноманітні розлади сну – як у здорових так і у хворих алкоголізмом. У здорових людей доза алкоголю викликає вкорочення латентного сну, погіршує пробудження. В період абстиненції видовжується дельта – сон і зменшується REM сон.При хронічному алкоголізмі і REM сон і дельта – сон погіршуються він стає фрагментарним і коротким, а дельта сон взагалі повністю відсутній.Виліковування при алкоголізм може протікати паралельно з покращенням ЕЕГ – показників сну.Седавні-гіпнотики.Седавні-гіпнотики включаючи барбітурати і бензодіазепіни, мають схожий ефект на сон – погіршується пробудження подавляється і REM сон і дельта сон.Стимулятори (амфетаміни, метилфенідат, симпатоміметичні аміни, нікотин, кокаїн кофеїн) стають причиною пробудження і приводять до синдрому віддачі який характеризується гіперсомноленцією, подразливістю і соматичними розладами.Інші медикаменти від яких можуть виникати розлади сну: антиконвульсанти, баклофен, деривати теофіліну, анти аритмічні середники, L-dopa, β-блокатори, α – метил допа. Інсомній асоційовані з соматичними і неврологічними захворюваннями. Кардіоваскулярні хвороби, респіраторні хвороби, печінкові і почінкові порушення, гастроінтестінальні розлади, неврологічні хвороби включаючи травму голови, васкулярні хвороби (мігрень, кластерна головна біль), інфекційні ушкодження нервової системи, дегенеративні демієлінізуючі захворювання. До розладів сну приводять захворювання рухової сфери: міоклонус, хорея, периферична невропатія, епілепсія, м’язова дистрофія. Небажані феномени, що раптово виникають у сні (на межі сон-неспання) – сноходіння (сомнамбулізм). Глибока REM фаза першої третини нічного сну може супроводжуватися покиданням ліжка і складною поведінкою без переходу в активне неспання. Пацієнт здійснює раптові обдумані рухи які повторюються епізод до епізоду. сноходіння (сомнамбулізм). Під час таких епізодів можуть бути галюцинаторні спогади минулих психотравмуючих ситуацій. Хворий виглядає тривожним, мова нечітка, з перервами, фрази короткі. Можливі і соціально небезпечні дії хворого. Ці стани можуть бути викликані штучним пробудженням у 4 стадії сну. Стан провокується стресовими подіями. При пробудження хворий розгублений. Випадки сноходіння виявляються часто у сім’ях зі спадковістю. Нефармакологічні стратегії лікування неспання. Терапія контроля над стимулом. Обмеження сну. Релаксаційні види терапії. Когнітивна терапія.Парадоксальні наміри. Навчання гігієни сну. Поведінкова інтервенція. Поведінкова інтервенція –поведінкова терапія скерована на тому щоб хворий усував поведінку що не підходить для сну, наприклад якщо хворий неспокійний у спальні – він має піти з спальні. Фокусом лікування – розрив умовно-рефлекторного звязку між спальнею та місцем неспокою. Стратегія фармакологічного лікування.Перша лінія фармакотерапії: бензодіазепіни, Небензодіазепінові снодійні: золпідем, Залеплон, (золпідем), Есзопиклон, рамелтон, Друга лінія фармакотерапії -Трициклічні антидепресанти -Антигістамінні середники. Альтернативні медикаменти –Валеріана.
