к.мед.н. невролог нейрофізіолог Олексюк-Нехамес А.Г.
Задуха психогенної природи.Задуха визначається як відчуття недостатності дихання, вадкості виконання дихальних рухів, нехватка повітря.Важливо підкреслити, що задуха являється чисто субєктивним відчуттям і феноменом та не може бути визначена в термінах, що застосовуються при оцінці газів крові або вентиляторних розладів. Задуха часто зустрічається в рамках невротичних розладів, вона може бути складовою частиною гіпервентиляційного синдрому або передувати його розвитку. Нехватка повітря – центральний феномен в клінічних проявах психогенної задухи.Ступінь вираженості може бути різний: при посиленні почуття задухи виникає гіпервентиляційні прояви, які приносять в клінічну картину численні симптоми.Задуха – або диспное являється частим проявом панічних атак. З клінічної та патогенетичної позиції психогенну задуху варто відрізняти від гіпервентиляційного синдрому, при якому вона може бути ведучим проявом. Наявність затруднення (субєктивно) дихання викликає бажання позбутися від задухи шляхом посилення дихання, яке посилює відчуття дихального дизкомфорту. (запис на консультацію: 0677452596) Психогений звиклий кашель. Частіше всього кашель психогенної природи описаний у дітей і підлітків. Не дивлячись на обмеджену кількість публікацій по даній проблемі, у дорослих за виключенням описання одного випадку в роботах S,Freud . В клінічній практиці психогений кашель зустрічається часто. Як правило можу бути одним з клінічних проявів гіпервентиляційного синдрому. Клініка кашля.Психогенний кашель – голосний, сухий, лаючий часто нагадує крик диких гусей, або звук автомобільної сирени. В звязку з його резистентністю до лікування і тривалістю (місяці роки) хворі часто втрачають працездатність і соціальну активність. Як правило сон не порушується. Таким хворим виставляють хронічний бронхіт з астматичним компонентом але звикла терапія не допомагає. В ьтому ліку назначення гормональних середників не допомагає. Ятрогенія. В деяких випадках відсутність змін в легенях при детальному огляді відсутність бронхоспастичної реакції на пробу з метахоліном, гістаміном, заставляє виставити психогенний кашель. Треба врахувати, що багаторічне невірне застосування горомнів проведення бронхоскопії, інгаляцій може ускладнити захворювання і привести до ятрогенії. особливості. Детальний клінічний огляд аналіз дозволяє встановити приховані ознаки конверсійних (істеричних) порушень в момент огляду або минулому; перехідні соматосенторні розлади атактичні порушення, зникнення голосу. лікування. Психогенного кашля у дорослих хворих заключається в проведенні психотерапії: індивідуальної поведінкової, сімейної. В комплексі проведених лікувальних заходів грають роль прийоми релаксації. Мовна терапія, оволодіня прийомами повільного дихання. Психотропні засоби. (транквілізатори.) (рексетин, пароксетин, міансерин, циталопрам, прозак, сертралін) .Гіпервентиляційний синдром. (синдром Да Коста, синдром зусилля, нервовий дихальний синдром, психофізіологічні респіраторні реакції, ) – патологічний стан , що проявляється полісистемним психічними вегетативними (судинно-вісцеральними) алгічними і мязево-тонічними порушеннями порушеннями свідомості з первинною дисфункцією нервової системи психогенної природи що приводять до розладів нормального дихання і формованню патологічного паттерну. дихання, який приводить до збільшення легенової вентиляції неадекватного рівню газообміну в організмі. Клінічні прояви. 1) вегетативні порушення . 2) зміни свідомості і порушення. 3) мязево-тонічні і моторні розлади. 4) больові та другі чутливі порушення. 5) психічні розлади . скарги. Складність в тому що скарги які проявляють хворі неспецифічні. Класична (специфічна трада) симптомів- посилене дихання, парестезії, та тетанія – лише в мінімальній ступені відображає багатство клінічної картини. Хоча яскравий гіпервентиляційний криз, атака) іноді викликає діагностичні труднощі, прийнято вважати що гострий гіпервентиляційний пароксизм легко розпізнається. Пароксизмальні прояви. Одночасно чи трохи пізніше з відчуттям неспокою страху тривоги, страху смерті хворий відчуває нехватку повітря, відчуття — затруднення дихання, стискання в горлі, комок в горлі. При цьому як правило відмічаєтьсяпочащене дихання глиюоке дихання, порушення ритму і регулярності дихальних циклів. Одночасно хворі відчувають неприємні відчуття з боку серцевої судинної системи, серцебитя, неримічного биття, болі в лівій половині грудини. Об-но: констатується лабільність пульсу і АТ, екстрасистолія. Гіпервентиляційний синдрм криз в основі передбачає ведучий феномен надлишкового посиденого дихання. Хворий не усвідомлює самого факту гіпервентиляції , так як їх увага прикована до іншим проявам з боку органів та систем, тобто до наслідкам гіпервентиляційного синдрому. Вегетативно-вісцеральні прояви Гіпервентиляційного синдрому (ГС).Виділяють чотири варіанти дихальних клінічних проявів ГС. Дихальні розлади – варіант 1 – синдром пустого дихання. Головне відчуття – незадовільний вдох, відчуття нехватки повітря кисню. Описаний як глод киснем недолік дихання. В процесі обстеження хворого ми спостерігаємо спроби хворого зробити глибокий вдих, який нічим від інших не відрізняється. Варіан 2 – почуття неповноцінної роботи автоматизма дихання, відчутя зупинки дихання. Хворі сттверджують що якщо вони самі не зроблять вдихування то самостійної реалізації не буде. Занепокоєні цим фактом – втртою автоматизованого дихання хворий слідкує за цим процесом. Варіант 3 – більш узагальнено можна описати як синдром затруденоного дихання. Відчуття нехватки повітря, які при першому варіанті, але акт дихання хворим описується яяк важкий для здійснення. З великим зусиллям. – відчуття кому в горлі, непроходження повітря в легені, стиснення ззовні, затиснута грудна клітина. Ці важкі відчуття хворим фіксуються. Синдром “прокляття Ондини”. Гіпервентиляційні еквіваленти. Гіпервентиляційні еквіваленти – це періодичні вздохи що еспострігаються у хворих — кашель, зівота, сопіння. Вказані стерті редуковані дихальні прояви вважаюються достатніми для підтривання тривалого постійного алкалоза крові, що було доведено завдяки спеціальним дослідженням. При цьому хворі не усвідомлюють того що зівают кашляють і т.д. Як звикло їм на це вказують посторонні. Такі парадоксальні форми ГС при яких посиленого дихання не має, можуть бути частими формами ГС, коли виникають діагностичні труднощі.Зміни порушення свідомості. Гіпервентиляційні ліпотимії – обмороки, найяскравіші прояви церебральної дисфункції у хворих з ГС. Менш виражені зміни свідомості –т неясність зору, туман, сітка перед очима, звуження поля зору, перехідний амавроз, зниження слуху, шум в голові та вухах, нестійкість при ході. Відчуття нереальності — частий феномен у хворих з ГС. Він може бути розцінений в контексті феномену редукованої свідомості але при тривалій персистенції правомірно його включення в рубрику феномену зміненої свідомості. Рухові та мязево-тонічні прояви ГС. Ознобоподібний гіперкінез. — найчастіший феномен гіпервентиляційного пароксизму.Тремтіння локалізується в руках, і ногах, внутрішнє тремтіня, лихоманка – по різному поєднується з термічними проявами. Частина хворих скаржаться на почуття холоду та жару, але обєктивної зміни температури може не бути. Мязево-тонічні карпо-педальні спазми – в структурі вегетативного пароксизма тісно повязані з гіпервентиляційним компонентом кризу. Етіологія патогенез гіпервентиляційного синдрому. Тривала стійка гіпервентиляція може бути обумовлена численими причинами: Доцільно виділити три класи таких причин (факторам): 1) органічні захворювання нервової системи.2) психогенні захворювання. 3)соматичні фактори і захворювання ендокринно-метаболічні порушення, екзо- і ендогенні інтоксикації; В більшості випадків головною причиною носить психогенний характер. Виділяють три концепції генезу ГС: 1) ГС прояв тривоги, страхи і істеричні розлади; 2)ГС це результат складних біохімічних змін в системі мінерального (переважнокальція та магнія) гомеостазу, обумовлених змін характеру харчування і т.д. що приводить до дисбалансу системи дихальних ферментів, що проявляється гіпервентиляцією. 3) ГС – це результат звички невірно дихати, що повязано з багатьма факторами і культуральними в тому числі. Напевно всі три фактори приймають участь в патогенезі ГС. Без сумніву психогенний фактор грає ведучу роль. Це підтверджується і дослідженнями. У хворих з ГС є в анамнезі психотравм – дитячих і актуальних – сучасних. Особливості дитячих психогеній заключались в тому що в їх структурі фігурувала функція дихання. Це спостереження хворими дітьми — приступів астми у близьких людей задухи, задуха, утоплення тонучих людей на очах хворого. Патогенез щ позиції невролога є багаторівневим: психогенні фактори в більшій ступені дезорганізують нормальний опитмальнуий для кожного хворого дихальний патерн, і в результаті посилюється легенева вентиляція і виникають стійкі біохімічні зсуви. Біохімічні сзуви являються важливими факторами симптомоутворення, ще більше порушують церебрально-дихальний паттерн, який по механізму зворотнього звязку підтримує психічні порушення. Тобто формується постійне замкнене коло: де є дизфункція стовбурових механізмів (підвищення збудливості дихального центру) і порушення його адекватної чутливості на газові стимули) і порушення надсегментарних інтегруючих механізмів (що відповідають за регуляцію дихання, активаційно-поведінкові і вегетативні процеси) поєднуються з біохімічними порушеннями в результаті посилення вентиляції. Тому, нейрогенні механізми найважливіші в патогенезі ГС. – тобто це синдром нейрогенної гіпервентиляції. Емоції, а ви що відчуваєте? Діагноз нейрогенної гіпервентиляції заснований на наступних критеріях: 1.Наявність скарг на дихальні, вегетативні, мязево-тонічні алгічні прояви, зміни свідомості, психічні розлади. 2.Відсутність органічного захворювання нервової системи і соматичного захворювання і захворювання легень. 3.Наявність психогеного анамнезу. 4.Позитивна гіпервентиляційна проба: глибокечасте дихання протягом 3-5 хв. Робить велику частину наявних симптомів. 5.Зникнення спонтанного або викликаного шляхом гіпервентиляційної проби кризу при інгаляції суміші газів що містять 5% СО2. або при диханні в целофановий мішок. Дихання в мішок сприяє накопиченню власного СО2 який усуває його відсутність в альвеолярному повітрі і покращує стан хворого. Продовження підтвердження діагнозу. наявність симптомів підвищеної нервово-мязової збудливосі (тетанія) : симптом Хвостека, позитивна проба Трусо-Бонсдорфа, позитивна проба ЕМГ на приховану тетанію. зниження концентрації СО2 в альвеолярному повітрі, зміни рН (зсув в бік алкалозу) крові. Викликання симптома Хвостека. В спокої і після 5- ти хвилинної гіпервентиляції. Викликання симптома Хвостека робить ударом неврологічного молоточка в точці по середній лінії що сполучає кут рота і мочки вуха. Вимірюється ступінь вираженості: 1-3 ст. 1 ст. – скороченя губної комісури. ст. – приєднання скорочення крила носа. 3 ст. – окрім перечисолених – скрочення кругового мязу ока. ст. – скорочення усіх мязів всієї половини обличчя. Гіпервентиляція протягом 5 ти хвилин приводить до чіткого збільшення ступеня вираженості. При нейрогенній тетанії симптом Хвостека буває позитивний у 87%. У здорових осіб – 3-27% . електроміографія. Електроміографічне дослідження виявляє регістацію певного типу електичної активності мязів – охопленим в тетанічний спазм. Активність характеризуються наступними потенціалами – дуплети триплети, мультиплети – поліфазії – які виникають в короткому часовому просторі (4-8 мс).
