Мігрень

канд.мед.наук. лікар-невролог вищої категорії, нейрофізіолог Олексюк-Нехамес Алла Григорівна (olekalla@gmail.com)

—згідно визначення Всесвітньої Федерації неврологів – мігрень — це спадкове захворювання яке характеризується повторюваними приступами пульсуючого головного болю (різними по інтенсивності частоті і тривалості ), тривалістю від 4 до 72 годин, як правило, односторонньою локалізацією в лобно-висковій ділянці, яка супроводжується підвищенням чутливості до світла   — фотофобія, до звуку – фонофобія, і нудотою іноді.Мігрень являється неврологічним процесом тригемінально-судинної системи, в якій судинні прояви являються вторинні. Цей процес може дати поліморфні клінічні признаки і симптоми, що помилково приводять до діагностики інших типів болю голови (болю голови напруги наприклад). Cпадковий фактор у патогенезі мігрені не піддається сумніву, вважається, що успадковується не сама хвороба, а схильність до певного типу реагування судинної системи людини на різні подразники (Вейн 1998).Результатом молекулярно-біологічних досліджень у хворих з фамільною геміплегічною формою мігрені встановлено, що відповідальним за появу даної форми мігрені являється 19р13 хромосома. (Амелин А.В. Игнатов Ю.Д. Скоромец А.А. 2001)міжнародна класифікація болю голови.International Headache Society 2003.мігрень;.головний біль напруги; кластерну (чи пучкову) ГБ і інші тригемінальні вегетативні (автономні) цефалгії; Другі первинні болі голови (ГБ), 5.ГБ, пов’язані з травмою голови; ГБ, обумовлені судинними розладами; ГБ, обумовлені внутрічерепними процесами несудинної природи; ГБ, зв’язані з уживанням хімічних речовин чи їх скасуванням; ГБ, зв’язані з позамозковою інфекцією; ГБ, обумовлені метаболічними порушеннями; ГБ чи лицьові болі, викликані патологією черепа, шиї, ока, вух, носа, пазух, зубів, чи рота, і інших структур черепа й обличчя; краніальні невралгії, хворобливість нервових стовбурів і деаферентаційні болі; некласифіковані ГБ. Визначення первинного і вторинного фактору болю голови у загальній класифікації з метою диференційної діагностики. Болі голови поділюють на первинні, коли ГБ і зв’язані з нею симптоми складають ядро клінічної картини і поєднуються в самостійну нозологічну форму. (мігрень, головний біль напруги, і інші, наприклад кластерна ГБ), і вторинну, коли вона стає наслідком очевидних чи маскованих патологічних процесів. Серед первинних ГБ найбільш розповсюдженими формами є головний біль напруги (ГБН) і мігрень (М). За даними різних авторів, Головний біль напруги спостерігаються в 32-70% випадків. Діагноз епізодичної головного болю напруги ґрунтується на наступних критеріях: А. Наявність, принаймні, 10 епізодів головного болю, що відповідає критеріям Болю Голови. Число днів з таким болем голови меньше 180 за рік і 15 на місяць. Б. Біль голови продовжується від 30 хвилин до 7 днів. Алгоритм діагнозу “головний біль напруги”. В. Наявність, як мінімум, двох з наступних характеристик болю: стискаючий характер , чи (непульсуючий) характер, легка чи помірна інтенсивність (біль може знижувати ефективність діяльності, але не обмежує її), двостороння локалізація, біль не підсилюється при ходінні по сходам чи аналогічній фізичній діяльності. М. Наявність двох нижченаведених характеристик: відсутність нудоти чи блювоти (може спостерігатися анорексія), відсутність сполучення фото- і фонофобії (може спостерігатися тільки одне з них). Принциповою відмінністю хронічної ГБН є повторюваність приступів ГБ більш 180 днів у  році, чи 15 і більш днів на місяць. Епідеміологія як фактор диф. діагнозу. Поширеність і виставлення діагнозу “мігрень” (М) зустрічається менше ніж діагнозу “головний біль напруги”, 60-65%  випадків. у середньому – від 16- до 38% хворих із скаргами на “болі голови”- виявляються хворі з діагнозом “мігрень”. Статистика звертання хворих з болем голови. Незважаючи на простоту приведених діагностичних критеріїв статистика показує, що при першому звертанні пацієнта “мігрень” діагностується в 26% випадків, а головний біль напруги – тільки в 1% випадків . При цьому 38% хворих з мігренню ніколи не консультувалися з лікарем, з них 41% – займалися самолікуванням, 15% – не сподівалися, що лікар зможе реально їм допомогти. У групі хворих із головним болем напруги 64% ніколи не консультувалися в лікаря; 32% – займалися самолікуванням; 13% не довіряли лікарям. Для Мігрені без аури Міжнародною асоціацією були розроблені наступні діагностичні критерії:

1. Однобічна локалізація головного болю.
2. Пульсуючий характер головного болю.
3. Інтенсивність болю, що знижує активність хворого і наростає при фізичному навантаженні і ходьбі.
4. Наявність хоча б одного з наступних симптомів: нудота, блювота, світло- чи звукобоязнь.
5. Тривалість приступу від 4 до 72 годин.
6. Наявність не меньше 5 приступів, що відповідають перерахованим критеріям. Аура (при мігрені) проявляється локальними неврологічними симптомами, що наростають протягом 5-20 хв. і цілком зникають протягом однієї години. Як і при мігрені без аури, приступу може передувати продромальный період.   Абдомінальна мігрень. Абдомінальна мігрень – повторювані ідіопатичні розлади, що зустрічаються переважно у дітей і проявляються приступами серединної болі в животі тривалістю 1-72 години; між приступами стан хворих не порушений. Біль носить помірний характер і виражену інтенсивність і супроводжується вазомоторними симптомами тошнотою і блювотою. У переважної більшості дітей з абдомінальними формами мігрені пізніше розвивається мігренозні  головні болі. 1) приступи абдомінальної болі супроводжуються двома з перечислених симптомів: 1)анорексія, 2)тошнота, 3)рвота 4)блідість.  Діагноз абдомінальної мігрені ставиться при наявності як мінімум при наявності 5 таких приступів. При цьому болі повинні бути не пов’язані з іншими причинами, (фізикальний огляд та анамнез не виявляє ознак шлунково-кишкового захворювання та ниркової патології). Ретинальна мігрень. До ретинальної мігрені відносяться приступи монокулярного розладу зору, включаючи сцинтиляції (мигтіння) скотому або сліпоту і поєднується з мігренозними болями голови. В анамнезі для постановки діагнозу ретинальної мігрені повинно бути  2 приступи, які відповідали вище згаданим критеріям. Повністю зворотні зорові симптоми в одному оці (сцинтиляції, скотома або сліпота) повинні бути підтверджені даними об’єктивного огляду під час приступу.  В міжприступний період спостерігаються нормальні результати офтальмологічного дослідження. У хворих, що скаржаться на порушення зору спостерігається геміанопсія. Мігрень базилярного типу. Для описання даної форми мігрені використовували термін “мігрень базилярної артерії”, “базилярна мігрень”. Мігрень базилярного типу – це мігрень з симптомами аури, що походять від стовбура мозку або обох півкуль, що не супроводжується моторною слабістю. Аура при мігрені – базилярного типу включає  два з перечислених нижче зворотніх симптомів: 1)дизартрія 2)запаморочення 3)шум у вухах 4)гіпоакузія 5)двоїння 6) зорові порушення що виникають одночасно в скроневих та носових полях зору обох очей 7) атаксія 8)порушення  свідомості 9) двосторонні атаксії. Приступи базилярної мігрені виникають у людей молодого віку, і виявляються у 60% хворих з сімейною геміплегічною формою, діагноз ставиться коли моторна слабість відсутня.  Сімейна геміплегічна мігрень (familial hemiplegic migraine). СГМ – мігрень з аурою, що включає моторну слабість, а також наявність одного родича першої чи другої лінії, з аналогічною аурою, поєднаною з моторною слабістю. Згідно класифікації ,  аура при СГМ включає повністю зворотну моторну слабість і один з перечислених симптомів: 1) повністю зворотні зорові симптоми, позитивні (мигання плям або полоси,) і негативні (порушення зору) 2.) повністю зворотні чутливі симптоми позитивні (відчуття поколювання) і негативні (оніміння) 3) повністю зворотно  порушення мови 4) у одного з родичів першої лінії є приступи які відповідають критеріям даної форми мігрені (при цьому аура не повинна бути повязана з іншими причинами). Були виділені специфічні генетичні підтипи сімейної геміплегічної форми СГМ1: при якій мутація гена САСNA1F на 19  хромосомі і СГМ 2 – з мутацією гена АТР1А2 на 1-й хромосомі. Клінічні особливості офтальмічної форми мігрені.Критерієм істинної мігрені являється повна оберненість одного чи двох симптомів аури, що свідчать про фокальну церебральну ішемію кіркової\ або стовбурової локалізації.Другий облігантний критерій – це обмежена тривалість самої аури: від декількох хвилин до години.Діагностика Мігрені з аурою ґрунтується на критеріях:А. Як мінімум 2 приступи, що відповідають вимогам пункту Б.Б. Головний біль супроводжується, як мінімум, трьома з чотирьох наступних характеристик:В. один (і більш) цілком обернених симптомів, що вказують на локальну церебральну кіркову чи стовбурову дисфункцію.Г. як мінімум, один симптом аури поступово розвивається протягом більше ніж 4 хвилин, чи більше симптоми розвиваються послідовно. Д. жоден симптом аури не продовжується довше 60 хвилин; якщо їх більше одного, тривалість аури пропорційно збільшується.Е. головний біль виникає слідом за аурою в різний часовий період, що не перевищує 60 хвилин (вона може також виникати перед чи аурою разом з нею).При діагностиці Головно Болю напруги  чи Мігрені  необхідно враховувати можливість аналогічних клінічних проявів при вторинних болях голови, що обумовлює дотримання одного з наступних положень:анамнез, соматичне і неврологічне обстеження не виявляють наявності органічного захворювання, іншого типу головного болю, медикаментозно спровокованої головного болю чи краніальної невралгії; анамнез, соматичне чи неврологічне обстеження припускають можливість органічного захворювання, але воно виключається відповідними дослідженнями;органічне захворювання є, але приступи головного болю напруги не викликані цим захворюванням. Диференційна діагностика мігрені і інших захворювань. Мігреноподібна біль голови може бути проявом ГПМК гострого порушення мозкового кровообігу (інсульту) пухлини мозку, синуситу, глаукоми, артеріовенозної мальформації, посттравматичного розшарування сонної артерії, васкулітів. Мігрень і коморбідні захворювання. оморбідністю називають співіснування двох і більше синдромів (трансиндромальна коморбірбідність ) або захворювань транснозологічна коморбідність у одного хворого , патогенетично взаємозвязаних між собою або співпадіння в часі декількох захворювань (хронологічна коморбідність). Мігрень нерідко супроводжує коморбідні захворювання, яким є епілепсія, вестибулярна дисфункція, сімейна дисліпопротеінемія, синдром Турета, есенціальний тремор, церебральна амілоїдна ангіопатія, ішемічний інсульт, депресія тривога  астма, незарощене овальний отвір. Також мігрень поєднується з іншими типами головного болю – головна біль напруги. Діагностичні критерії епілептичної гемікранії і головного болю , що виникає після епілептичного приступу.  Епілептична гемікранія (hemicrania epileptica). 2.пацієнт при цьому знаходиться в стані парціального епілептичного приступу. Постіктальна головна біль яка виникає після епілептичного приступу. В міжприступному періоді у 59% хворих епілепсією відмічаються різні типи головного болю у 18% наявна мігрень без аури, 33% головна біль напруги, 8% — некласифікована головна біль. Частота перііктальної цефалгії у хворих складає 43-47%. Клінічно перііктальна головна біль в найбільшій ступені нагадує мігренозну біль 62%.Диференційно діагностичні ознаки при головній болі і діагностичні методи дослідження.Диференційний діагноз геміплегічної форми мігрені.Диф. діагностика пухлин головного мозку і мігрені.головна біль з клінічними ознаками мігрені, що триває декілька секунд до декількох хвилин,головна біль розвивається одночасно з епілептичним пароксизмом, сторона болю співпадає з стороною епілептичного розряду.головна біль проходить зразу після епілептичного приступу.головна біль з ознаками мігрені у хворого з епілепсієюпацієнт переніс парціальний або генералізований епілептичний приступуголовна біль розвивається протягом 3 годин після епілептичного приступуголовна біль проходить протягом 72 годин після епілептичного пароксизму.Ускладнення мігрені.Вегетативні дисфункції як ускладнення мігрені:Ускладнення внаслідок мігрені деякі уточнення: Мігренозний інсульт (мігренозний інфаркт) Мігренозний статус (декілька приступів більше 72 годин) мігренозний криз Мігренозні розлади (вегетативні і когнітивні) Персистуюча аура без інфаркту. Епінапади, що викликані мігренню. Мігренозний інфаркт. До мігренозного інфаркту варто відносити поєднання одного або більше симптомів мігренозної аури з ішемічним пошкодженням мозку, підтверджене адекватиними нейровізцалізаційними методиками дослідження. Справжній приступ у хворого з мігренню з аурою являється типовим і відрізняється від попередніх лише тим що один чи декілька симптомів аури мають тривалість більше 60 хвилин. Нейровізуалізаційні методики виявляють ішемічний інфаркт в зоні яка відповідає клінічним симптомами аури. Мігренозний статус. До мігренозного статуса відноситься приступ мігрені, типовий для даного хворого, що триває понад 72 години, тобто відрізняється більшою тривалістю і більше вираженою інтенсивністю. Переривання болі на період сну а також короткочасне покращення після прийому перепаратів не виключає діагноза “мігренозного статуса”. Не рідко мігренозний статус називають лікарським абузусом, медикаментозним абузусом. Персистуюча аура. Персистуюча аура без інфаркту характеризується збереженням симптомів аури 7 днів з відсутністю інфаркту за даними нейровізуалізації методом ЯМРТ чи КТ головного мозку. Лікувальна тактика.Застосовують фенобарбітал (0,05-0,1 г) або діазепам, (седуксен) довенно по 10 мг в 20 мл 40% глюкози. Використовують антидепресанти: імізин (мілипрамін, іміпрамин, тофраніл) – 25 мг всередину таблетовано. У тяжких випадках використовується комбінація препаратів споринні з анальгетиками — пентазоцин- 1-2 мл (30-60 мг) підшкірно в/м. застосовується дегідраційна терапія: маннітол, L- licini escinati — 1,0 на 20 мг фіз. розчину в/в повільно.  Коли є невтримна  блювота найчастіше застосовують для її припинення галоперідол 1-2 мл 0,5% розчин. Мігренозний статус. лікування (надання невідкладної допомоги) Затяжний приступ понад 72 години: (рекомендований для стаціонарного ведення). застосовують парентеральне введення  з цією метою використовують  НПЗС (аспізол, 1000 мг в /в стрйно, кеторолак (кетанов) 60 мг, лорноксикам (ксефокам) 8-16 мг в/м, опіодні препарати (трамал) 50- 100 мг, стадол 1 мг в/в. Обов’язкове введення протиблювотних засобів: метоклопраміда 5-10 мг, метеразина (прохлоперазину) чи аміназину 0,1 мг/кг і з групи бензадіазепінів (реланіум 10 мг) облігантний компонент є дексаметазон 8-12 мг, Обов’язковим є дигідроерготамін в дозі 1 мг в/в протягом 2 хвилин Регідратація.