канд.мед. наук, невролог Олексюк-Нехамес Алла Григорівна (olekalla@gmail.com) продовження теми: «пріонові хвороби»
Хвороба Крейтцфельда-Якоба (ХКЯ) являє собою підгостру енцефалопатію, яка характеризується повільною прогресуючою загибеллю нейронів. Хвороба виявляється в основному в дорослих і характеризується швидким розвитком деменції, яка супроводжується пірамідальними та екстрапірамідальними симптомами. Захворювання є спорадичним і зустрічається з частотою 1:1000000; рідше зустрічаються родинні та ятрогенні випадки захворювання. У 1968 році була доведена трансмісивна (інфекційна) природа цієї недуги у приматів.Зараження відбувається при вживанні в їжу м’яса корів, хворих на аналогічне захворювання. Випадки передачі від людини до людини були описані при імплантації внутрішньочерепних електродів, пересадці рогівки і, найчастіше, при введенні гормонів росту, екстрагованих з гіпофізу людини. Патоморфологія головного мозку. У мозкові уражених найчастіше спостерігається дифузна атрофія кори головного мозку з губкоподібними змінами, особливо в неокортексу, і поширеною дистрофією нейронів. На розрізі видно вогнища розм’якшення речовини мозку, інколи у вигляді порожнин, заповнених тьмяним сірувато-рожевим кашоподібним вмістом. Мікроскопічно виявляється зменшення кількості нейронів і реактивна проліферація астроцитів. У відростках нейронів і астроцитів виявляються численні маленькі вакуолі, внаслідок чого появився термін “губчастий енцефаліт”. При даному захворюванні в тканині мозку не виявляються ознаки запальної відповіді. Хвороба Крейтцфельда-Якоба представлена трьома класичними формами: — спорадична форма (85-90% всіх випадків); — родинна форма (10-15%);— ятрогенна форма (% ще остаточно не встановлений). Вивчення генотипу цих хворих показало, що обидва вони гомозиготи з кодоном 129 гена пріонового білка PrP таким, як в більшості спорадичних або ятрогенних форм хвороби Крейтцфельда-Якоба. Ця група хворих відрізнялася за своїми клінічними симптоми від хворих на спорадичну форму ХКЯ. Після експерименту на мишах на підставі аналізу тривалості інкубаційного періоду і характеру анатомічних пошкоджень, які спостерігаються, висловлене припущення, що всі ці випадки від одного родоначальника пріонів, за своєю природою відповідають пріону лихоманки овець. Автори статей дійшли висновку, що незвичайний варіант хвороби Крейтцфельда-Якоба, який спостерігався ними, уражає більш-менш молодий вік, що ймовірно пов’язано з новим чинником ризику. І таким фактором, можливо, є пріонова хвороба корів (СЕК – спонгіозна енцефалопатія корів). У 1996 році було запропоновано виділити нову форму цієї хвороби і позначити її як “атиповий варіант” хвороби Крейтцфельда-Якоба. Клінічні симптоми “нової атипової форми” хвороби Крейтцфельда-Якоба (nv-CJD) ближчі до хвороби Куру і ятрогенних форм ХКЯ. У цих хворих відзначено виражене домінування атаксії над деменцією і велику кількість пріонових амілоїдних бляшок з PrP в біопсійному матеріалі головного мозку. Крім того, за пропозицією британських дослідників, на сьогодні виділена ще одна форма, так звана “нова атипова форма” хвороби Крейтцфельда-Якоба (nv-CJD). Спорадична форма хвороби Крейтцфельда-Якоба відноситься до числа рідкісних захворювань.Вона поширена на всіх континентах. Середній рівень зареєстрованої захворюваності у світі ХКЯ складає біля 0.5-1.0 на 1 млн. мешканців. ХКЯ зустрічається у різних вікових групах – від 17 до 82 років, залежно від форми хвороби. Діапазон тривалості перебігу недуги коливається від декількох тижнів до восьми років. Однак, середня тривалість життя від початку хвороби — шість місяців. Ятрогенні форми є наслідком нейрохірургічного зараження через недостатньо знезаражений хірургічний інструментарій або електроди при трансплантації рогівки, твердої мозкової оболонки або при лікуванні дериватами гіпофізу людини (гормони росту і гонадотропіни). Інкубаційний період ятрогенної та інших форм ХКЯ залежить від дуже багатьох факторів: від методу і воріт надходження інфекту до організму, його фенотипу, дози інфекту, від генотипу реципієнта. В тих випадках, коли проникнення агента відбувалося безпосередньо в центральну нервову систему, інкубаційний період складав від 10 до 30 місяців, і першою ознакою у клініці була деменція. У той час, коли інфекція надходила до організму з периферії, наприклад, при введенні гормонів росту або гонадотропінів, інкубаційний період збільшувався до 5 років і більше, досягаючи інколи 35 років. Ці хворі страждали винятково мозочковою атаксією. “Атипові форми” хвороби Крейтцфельда-Якоба. 6 квітня 1996 року в журналі “The Lancet” були опубліковані дві наукові статті, які відразу привернули увагу не тільки вчених, але і широкої громадськості. В одній з них подані два випадки розвитку хвороби Крейтцфельда-Якоба з незвичайною клінічною картиною у двох молодих людей. Бляшки моноцентричні, такі, як при хворобі Куру, але вони оточені характерною спонгіозною зоною. Час розвитку хвороби від моменту перших клінічних проявів до їхнього завершення складає біля 12 місяців. Специфічного лікування не існує, і хвороба має 100% летальність.
ХВОРОБА КУРУ. Хвороба Куру – найтиповіший приклад трансмісивних пріонових захворювань людини. Це неврологічне захворювання зустрічається винятково серед мешканців племен гірської місцевості Окапа і Форес (острова Папуа-Нова Гвінея), які відрізняються близькородинними зв’язками, серед яких до нещодавна існував ритуал канібалізму. Особливості виникнення.Найімовірніша гіпотеза відносно походження і поширення Куру серед ізольованих племен Нової Гвінеї полягає в тому, що це захворювання почалося спонтанно в одного представника племена як випадок спорадичної ХКЯ, а після цього трансмісивно передалося іншим членам племені у зв’язку з ритуальним канібалізмом. З моменту першого описання цієї хвороби Гайдушеком і Зигасом у 1957 році до сьогодні від хвороби Куру загинуло понад 2500 людей (майже 10% популяції деяких селищ), щорічно вмирало біля 200 людей . Її трансмісія здійснювалася під час ритуального обряду канібалізму, пов’язаного з розчленуванням і з’їданням трупів. Хвороба фактично зникла з припиненням ритуального канібалізму.СИНДРОМ ГЕРСТМАНА-СТРАУССЛЕРА-ШЕЙНКЕРА.Йдеться про винятково рідкісне родинне захворювання, яке передається за аутосомно-домінантним типом. Воно було вперше описане в 1936 році. Спочатку вважали, що це захворювання родинне, але тепер відома також спорадична форма.
Цей синдром зустрічається в осіб у віці 40-50 років і характеризується, головним чином, мозочковою атаксією, розладами ковтання і фонації, деменцією протягом від 6 до 10 років (середня тривалість хвороби складає 50 місяців), після чого настає смерть. Морфологічні зміни при цьому синдромі аналогічні зі звичайними трансмісивними підгострими спонгіформними енцефалопатіями. Характерною його рисою є наявність великої кількості концентричних амілоїдних пластин, які виявляються частіше в молекулярному шарі кори мозочка, але їх також можна виявити і в корі мозку.Імунопозитивні бляшки можуть бути величиною від 150 до 500 мікрон в діаметрі. Вони слабко PAS позитивні і рідко дають зелене подвійне променезаломлення при забарвленні конго червоним. Подібність до хвороби Альцгеймера полягає в наявності нейрофібрилярних структур у цитоплазмі нейронів. Характерною ознакою є те, що головний білковий компонент амілоїдних ядер – це пріон-протеїн PrP, не AB пептид.ФАТАЛЬНЕ РОДИННЕ БЕЗСОННЯ. Фатальне родинне безсоння – це спадково зумовлена, невиліковна пріонова хвороба, яка була описана відносно нещодавно, в 1986 році. Зустрічається дуже рідко.Має аутосомно-домінантний тип успадкування, тобто уражаються обидві статі і відсутні носії.Якщо людина має патологічний ген, то захворювання обов’язково розвивається, однак ступінь його вираженості може значно варіювати.Хвороба має безліч проявів в результаті дистрофічних змін центральної частини головного мозку – в таламусі. Також спостерігається формування амілоїдних бляшок.Вони є у вигляді воскоподібної речовини, складаються з білків, з’єднаних з полісахаридами. При фатальному родинному безсонні уражається таламус, який є комунікатором зв’язків між корою півкуль і тілом, що пропускає сигнали в обидвох напрямках в необхідні зони кори або частини тіла.В важається, що при засипанні знижується ефективність проведення імпульсів через таламусПри родинному фатальному безсонні відбувається порушення цієї функції, а також порушуються інші циркадні ритми, які впливають на кров’яний тиск, частоту серцевих скорочень, температуру тіла і гормональні ритми. Відсутнє вироблення слізної рідини, знижуються больова чутливість і рефлекторна активність, розвивається деменція, на шкірі інколи появляються висипання. Порушення сну може призвести до галюцинацій і коми.У клінічній картині захворювання розрізняють 4 стадії. 1 стадія – це прогресивне безсоння – основний прояв фатального родинного безсоння. Перша стадія може тривати приблизно 4 місяці, поступово розвиваються панічний страх і різні фобії. На другій стадії, яка триває біля п’яти місяців, появляються галюцинації, тривожне збудження і пітливість. Третя стадія триває біля трьох місяців і характеризується повним безсонням. ворі виглядають набагато старшими, відзначається виражена нестриманість у вчинках. Четверта стадія триває 6 місяців, характеризується деменцією і повним безсонням. Здебільшого в цій стадії спостерігається загибель хворих від виснаження або пневмонії. Патоморфологічно. Патоморфологічні зміни виявляються в таламусі і характеризуються відсутністю ознак запалення, загибеллю нейронів, астрогліозом; інколи виявляються спонгіоз та амілоїдні білкові депозити. В асоціативних і моторних ядрах таламуса уражається 90% нейронів, в лімбіко-паралімбічних, інтраламінарних і ретикулярних ядрах – 60%. ХРОНІЧНА ПРОГРЕСУЮЧА ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ .(ХВОРОБА АЛЬПЕРСА). Хронічна прогресуюча енцефалопатія дитячого віку або хвороба Альперса є рідкісною хронічною прогресуючою енцефалопатією, яка поєднується з ураженням печінки, розвивається в дитячому та юнацькому віці (від народження до 18 років) і триває в середньому 8 місяців (до 1 року). Також описані випадки, коли захворювання розвивалося в пренатальному періоді, при цьому спостерігалися виражена мікроцефалія, затримка внутрішньоутробного розвитку, акінезія плоду, мікро — і ретрогнатія, порушення рухливості суглобів. Захворювання є спадковим і має аутосомно-рецесивний тип успадкування. Розвиток захворювання в більш пізньому періоді життя зустрічається дуже рідко. Клінічна картина характеризується сильним головним болем, порушенням зору, множинними інсульто-подібними станами (з епілептиформними припадками), прогресивною гіпотонією, ураженням печінки (хронічний гепатит з виходом в цироз), інколи розвивається геморагічний панкреатит. Смерть здебільшого настає в результаті печінкової недостатності. Гістологічно виявляється спонгіоз, подібний за морфологією до хвороби Крейтцфельда-Якоба, дистрофічні зміни нейронів і астрогліоз кори потиличної області, смугастого тіла, в невеликому ступені – тім’яної області, склероз рогів Аммона, дистрофічні зміни в задніх стовпах спинного мозку і невелике зменшення кількості клітин Пуркіньє в мозочку. В печінці виявляються поширені центролобулярні некрози. Хвороба трансмісивна. Вона була відтворена на хом’яках при внутрішньоцеребральному введенні субстрату, отриманого від хворих дітей. СПОНГІФОРМНИЙ МІОЗИТ З ПРІОН-АСОЦІЙОВАНИМИ ВКЛЮЧЕННЯМИ.У 1993 році в значній групі вікових міопатій була звернута увага на осіб, які страждали на міозит з незвичайними включеннями – тільцями. Ці захворювання нерідко описують як прогресуючу хворобу м’язового виснаження у літніх людей. Найчастіше міозит з включеннями виявляється у віці від 50 до 60 років і старших. Захворювання характеризується поволі прогресуючою слабістю, часто супроводжується міалгією, яка не проходить при стероїдній терапії. В деяких випадках клініка блискавична. Відомі і спорадичні, і родинні форми. Гістологічно виявляється некротична міопатія з наявністю вакуоль. Ці вакуолі в заморожених зрізах містять спіралевидні конгофільні нитки. При електронній мікроскопії ці вакуолі являють собою чітко обмежені маси амілоїдоподібних філаментів. Імуногістохімічно амілоїдні маси складаються з пріон-протеїнів PrP, Ab-пептидів і аполіпопротеїну E. Крім того, ці речовини виявляються у м’язових волокнах у вигляді ниткоподібних депозитів. В літературі висловлюється припущення про можливе існування інших пріонових захворювань м’язової тканини. Дуже важливий аспект, пов’язаний з епідеміологією пріонових інфекцій,- це безпека груп ризику (професій), які так або інакше стикаються із зараженим матеріалом тварин або хворими людьми. Небезпечні критерії ризику і особливості. До цієї групи відносяться ветеринарні і медичні хірурги, патологоанатоми, ветсанексперти, працівники м’ясопереробної промисловості і деякі інші категорії осіб, які контактують з потенційно можливими джерелами інфекційного пріона. У Франції пріон кваліфікується як патоген максимального ступеня небезпеки, в Росії – як патоген 2-го ступеня небезпеки із заходів застереження для медичного персоналу.
