автор: к.м.н. Олексюк-Нехамес Алла Григорівна
Клінічних проявів, що дозволяють надійно диференціювати гострий ішемічній інсульт від ВМК(внутрішньомозкового кровововиливу), не існує. Відомі характерні ознаки ВМК, за наявності яких варто припустити діагноз ВМК, після чого необхідне термінове проведення МРТ (КТ): Виражені порушення рівня свідомості з самого початку захворювання (>50% хворих). Головний біль (> 40% хворих, а при ПІ — 17%).Блювота (у 50% хворих із супратенторіальною ВМК, а при ПІ тієї ж локалізації — 2%). Виражений підйом АТ (> 220 мм рт. ст.) — 90%.
Мета-аналіз проведених досліджень не виявив ефективності кортикостероїдів, тоді як ускладнення (інфекції, гіперглікемія й ін.) на фоні їхнього застосування виникали вірогідно частіше, порівняно з їх відсутністю. Немає доказів ефективності яких-небудь медикаментів при ВМК. При гіпокоагуляції внаслідок застосування антикоагулянтів показане переливання свіжозамороженої плазми (10—20 мл/кг). Корекція артеріального тиску при ВМК. При підвищеному рівні АТ метою лікування є його зниження на 15—20%. Пацієнтам з оцінкою < 9 балів за шкалою коми Глазго і з підозрою на підвищений ВЧТ показаний його моніторинг, при підвищенні ВЧТ — лікування за вищевикладеним планом для підвищеного ВЧТ і вентрикулостомія. Усім пацієнтам з високим ризиком розвитку оклюзійної гідроцефалії (внутрішньошлуночковий крововилив) чи її ознаками показане дренування шлуночків мозку (рекомендований термін — до 7 днів). Хірургічне видалення ВМК (внутрішньомозкової гематоми) не показане при: маленькому об’ємі гематоми (<20 см3) чи мінімальному неврологічному дефіциті; оцінці <7 балів за шкалою коми Глазго, крім крововиливів у мозочок; уже великих гематомах у поєднанні з пригніченням свідомості до коми, особливо тривалості коми більше 12 годин і в пацієнтів літнього віку і/чи з тяжкою супутньою патологією. Хірургічне видалення гематоми показане: При крововиливі в мозочок >3 см у діаметрі з негативною динамікою, компресією стовбура мозку чи оклюзійною
гідроцефалією. Хірургічне видалення гематоми показане: У випадку ВМК зі структурної аномалії (аневризма, артеріовенозна мальформація, ангіома) за наявності шансів на гарний результат і хірургічної доступності судинної аномалії. • Хірургічне видалення гематоми показане: У пацієнтів із середньою за об’ємом (30—80 мл) і поверхово розташованою чи великою лобарною гематомою у випадку негативної динаміки на фоні проведеної інтенсивної терапії і рівні свідомості вище коми, а також за відсутності тяжкої соматичної патології і масивного прориву крові в шлуночки мозку. нещодавно були опубліковані результати великого перспективного багатоцентрового дослідження присвяченого пошуку оптимальної тактики в гострому періоді супратенторіальних гематом До нього було включено тільки тих хворих, у яких вибір лікувальної тактики (консервативна або хірургічна) був утруднений. У 83-х центрах з 27 країн на першу-третю добу захворювання в групи хірургічного (n=503) чи консервативного (n=533) лікування були рандомізовані 1033 пацієнти з рівнем свідомості від коми до ясної (середній вік 62 роки, 57% чоловіків, у 80% оцінка за шкалою коми Глазго > 9 балів, 70% мали гіпертонічну хворобу, середній об’єм гематоми — 38 мл) Виключалися пацієнти зі структурними аномаліями мозку (аневризма, артеріовенозна мальформація, пухлина) і крововиливами в мозочок. У хірургічній групі ВМК ліквідовувалася шляхом проведення краніотомії протягом 24 годин після рандомізації, після цього проводилася інтенсивна терапія в повному обсязі. В іншій групі лікування починалося з інтенсивної терапії, але в 26% через погіршення стану пацієнта її було доповнено евакуацією гематоми Шестимісячний результат був сприятливим у 26% хворих з хірургічної групи й у 24% хворих із групи консервативного лікування, а летальність склала 36 і 37% відповідно (відмінності недостовірні). Таким чином, не існує доказів більш високої ефективності оперативного лікування супратенторіальних ВМК шляхом краніотомії порівняно з якісною інтенсивною терапією. Тільки в пацієнтів з поверхнево розташованими гематомами (<1 см від поверхні мозку) результати операції істотно перевищували консервативне лікування. У контексті результатів даного дослідження обговорюється питання про удосконалення хірургічного лікування ВМК. Можливо, менш травматичні стереотоксичні та ендоскопічні методи дозволять домогтися кращих результатів при видаленні глибоко розташованих гематом. Особливий інтерес викликає можливість розрідження згустку за допомогою тромболітика з наступним видаленням, що дозволяє значно швидше зменшити об’єм внутрішньомозкової гематоми. на 29-й Міжнародній конференції з інсультів у США на початку 2004 року, гtРА (активатора плазміногену — альтеплаза) може ефективно і безпечно застосовуватися для лікування ВМК. Методика введення Малі дози гtРА (3 мг через 12 годин), що вводяться за допомогою катетера в ложе гематоми, сприяли зменшенню її розміру, що супроводжувалося поліпшенням стану пацієнтів і збільшенням оцінки за шкалою коми Глазго. Відзначена також тенденція до кращого 30-денного результату після застосування гtРА порівняно з плацебо.
